Приложение № 1
к Соглашению  об участии в Дисконтной системе «Вместе»
от ___ ___________ 20__ года

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА 
для партнера, участвующего в 
Дисконтной системе «Вместе»

I.	Информация о деятельности Партнера для информационных изданий.

1.	Названия и адреса организации Партнера и (или) его подразделений торговли и (или) оказания услуг, в которых действует Дисконтная система:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.	Схема проезда (общественный транспорт, остановки, местные ориентиры):
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.	Телефон, факс подразделений: _____________________________________________________________________________________ 

4.	Время работы подразделений: _____________________________________________________________________________________ 

5.	Специализация: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

6.	Сопутствующие услуги: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.	Описание скидок и льгот, предоставляемых по Дисконтной карте: 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II.	 Информация о Партнере.
1.	Название (юридическое): _____________________________________________________________________________________

2.	Адрес и телефон офиса: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.	Количество подразделений, входящих в состав Партнера (должны быть описаны в пункте I.) _____________________________________________________________________________________

4.	Сайт Партнера: _____________________________________________________________________________________

5.	Адрес электронной почты Партнера:  _____________________________________________________________________________________

III.	Информация о ходе исполнения Соглашения. 

1.	Лицо, ответственное за участие в Дисконтной системе:
1.1	Ф.И.О._________________________________________________________________________
1.2	Должность____________________________________________________________________________
1.3	Мобильный телефон:__________________________________________________________
1.4	Адрес электронной почты:________________________________________________________

2	Размещение рекламных материалов (подразделение, количество, место): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

3	Электронный адрес Эмитента для статистики: info@edinstvo62.ru

4	ПОДПИСИ СТОРОН:

Эмитент:	Партнер:	
ООО «Группа компаний «ЕДИНСТВО» 		
Генеральный директор ___________ А.С. Воробьев
М.П.	_______________________________________
М.П.